نمونه كيس يك
بيماري 28 ساله براي عمل هرني در بخش جراحي عمومي يكي از بيمارستانها بستري گرديد. قبل از انتقال به اتاق عمل، دستور تعيين گروه خوني، كراسمچ و رزرو خون صادر مي گردد. انترن مربوطه، عمل خونگيري را انجام ميدهد. پس از اعلام گروه خوني بيمار توسط آزمايشگاه، همراهان وي اصرار مي كنند كه گروه خوني بيمار، چيز ديگري است. مجدداً خونگيري توسط انترن انجام ميشود. بانك خون، گروه خون اعلام شده قبلي را تاييد مي كند و بيمار به اتاق عمل منتقل مي گردد. در حين جراحي و پس از تزريق خون، بيمار دچار عوارض شديد شده و نهايتاً فوت مي كند. بعد از بررسي هاي انجام شده مشخص مي گردد كه هر دو بار خونگيري از بيمار ديگري صورت گرفته بوده و گروه خوني اشتباهي به بيمار تزريق شده است.
نمونه كيس دو
بيماري 27 ساله با تشخيص همانژيوم چشم چپ جهت تخليه چشم به اتاق عمل بيمارستاني آموزشي منتقل شد. رزيدنت مربوطه عمل را شروع كرد. اتند مسئول كه در اتاق ديگري مشغول عمل جراحي بود، به قصد سركشي و نظارت بر كار اين رزيدنت، وارد اطاق شده و ناگهان متوجه عمل روي چشم سالم بيمار گرديد. از آنجايي كه مرحله عمل تا گرفتن عضلات بيشتر پيش نرفته بود، عمل اشتباه متوقف شده و ادامة كار توسط اتند مربوطه بر روي چشم مبتلا به تومور بيمار انجام گرفت
نمونه كيس سه
پزشك براي بيمار ميانسالي كه از دردهاي مزمن رنج ميبرد، متادون با دوز5mg TDS تجويز كرد. قرصهاي متادوني كه قبلا در بخش استفاده مي شد 5 ميلي گرمي بود، اما سري جديد قرص هاي متادوني كه در بخش استفاده مي شد، 20 ميلي گرمي بود. پرستار مربوطه بدون اينكه به برچسب و دوز دارو دقت تا متوجه اين تغيير شود، تعدادي از قرصها را شمارش كرده و به بيمار تحويل داد (20 ميلي گرمي به جاي 5 ميلي گرمي). پس از چند روز، متاسفانه اين بيمار در اثر مصرف اين قرص ها فوت كرد.
نمونه كيس چهار
فرد مسني با سابقه درد در پاي راست به بيمارستان " الف" مراجعه كرد و در بخش جراحي عروق بستري گرديد. آنژيوگرافي صورت گرفته از پاي بيمار بيماري شرايين محيطي (peripheral artery disease ) را با امكان بازسازي عروق (revascularization) نشان داد. پزشك مشاور قلب دستور اكوكارديو گرافي از بيمار را براي تعيين ريسك عمل جراحي داد. با وجود اين كه جواب اين تست هنوز آماده نشده بود، تيم جراحي عروق با شك و دودلي وقت عمل جراحي بيمار را براي صبح روز بعد (پس از اخذ رضايت آگاهانه از بيمار) تعيين نمود. در فاصله كوتاهي پس از اين تصميم، جراح مسئول متوجه شد كه جواب تست اكو، آنورمالي را كه نياز به كاتتريزاسيون قلبي و طبعاً تاخير در جراحي عروق پا را دارد، نشان ميدهد. جراح خود با اتاق عمل تماس گرفته و اعلام كرد كه عمل كنسل شده است. در راند عصرگاهي بخش، وقتي تيم جراحي عروق بر بالين بيمار حاضر شدند ، بيمار خواب بود و تصميم گرفتند كه فردا صبح بيمار را از تغيير در روند معالجاتش آگاه كنند. جراحان تغيير در روند معالجه بيمار را در پرونده بيمار ثبت نمودند، با اين حال كادر پرستاري را از اين تغيير مطلع نكردند. بيمار در طول شب NPO ماند تا براي عمل كاتتر قلب آماده باشد. با اين حال به علت برخي دلايل نامشخص عمل جراحي در ليست جراحي ِ اتاق عمل كنسل نشد.صبح روز بعد، بيمار به عنوان اولين عمل جراحي وارد اتاق عمل گرديد. در همان موقع، تيم جراحي عروق بر بالين بيمار حاضر شدند تا وي را از وضعيتش آگاه كنند، اما وقتي با جاي خالي وي مواجه شدند، پيش خود چنين فكر كردند كه بيمار براي عمل كاتتر قلب فرستاده شده است. براي اين كه عمل جراحي زودتر شروع شود، كاركنان اتاق عمل، به عدم علامت گذاري محل عمل توسط جراح ( در بخش) توجهي نكرده و اين قضيه را پيگيري ننمودند. بيمار به اتاق عمل منتقل شد، اينتوبه شد و بيهوشي عمومي گرفت. وقتي از اتاق عمل با جراح عروق تماس گرفته شد تا براي انجام عمل حاضر شود، وي اعلام نمود كه اين عمل كنسل شده است. بيمار بدون هيچ عارضه اي از بيهوشي خارج شد. هر دو عمل كاتتر و باي پس عروق سطحي بعداً با موفقيت براي بيمار انجام شدند.